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辽宁省实验中学合作校初中部招生报名表
填表日期： 年 月 日
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姓 名 |
性别 |
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民 族 |
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一寸近照
免冠照片 |
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出生年月 |
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小学所在学校、班级 |
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家庭住址 |
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住宅电话 |
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家庭成员 |
父母姓名 |
工作单位及职务 |
联系电话及手机 |
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父 |
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母 |
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参加各学科竞
赛取得的成绩 |
（请把有关资料、证书复印件附在后面） |
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特长方面所取
得的主要成绩 |
（请把有关资料、证书复印件附在后面） |
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近三次统考中，成绩
所在班级、年级排名 |
兹证明以上情况属实 班主任签字： 年级主任签字： |
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确 认 |
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备 注 |
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※ 此表于7月12日之前交到辽宁省实验中学学生处，材料不返还
※ 具体考试安排请关注辽宁省实验中学合作学校教育信息网www.Lnsyzx.net
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